ПОСОЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В РЕСПУБЛИКЕ КАМЕРУН

Регистрационный  № _______________

		Место
для
фотографии	
	М.П. 		

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о ребенке
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
________________________________________________________________ 
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________
________________________________________________________________
3. Пол __________________________________________________________ 
(мужской, женский)
4. Гражданство ___________________________________________________
                                                         (где, когда и на каком основании приобретено)
________________________________________________________________
5. Место жительства ______________________________________________ ________________________________________________________________ 
(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении _______________________________________ ________________________________________________________________  
(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии)_______________________________________ ________________________________________________________________ 
(номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства
________________________________________________________________
(номер документа, дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________

Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество__________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Число, месяц, год и место рождения___________________________________
___________________________________________________________________________
11. Гражданство__________________________________________________________
12. Место работы, должность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Семейное положение__________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
___________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)	

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка

14. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Число, месяц, год и место рождения____________________________________
___________________________________________________________________________
16. Гражданство___________________________________________________________
17. Место жительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(страна, адрес)	
18. Адрес места жительства заявителя, телефон ___________________________
___________________________________________________________________________
    (должностные лица государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона) 
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя____________________ 
________________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)

20. Вместе с заявлением представляю следующие документы
________________________________________________________________  
________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
__________________________________                _________________________________
                 (дата подачи заявления)                                                           (подпись заявителя)
                                                                                 ___________________________________
                 (подпись другого усыновителя, дата)

Заявление  принято  к  рассмотрению   _______________   на  основании
                                                              (дата)
________________________ Федерального закона "О гражданстве Российской
      (статья, часть, пункт)
Федерации".
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).

__Заведующий Консульским отделом Посольства Лобко Константин Владимирович 

(специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, 
___________________________________________________________________________
принявшего документы)
____________________________________
(подпись должностного лица)

М.П.
Начальник________________________________________________________________
                                  (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) 
________________________   ___________________         __________________________
         (специальное звание)                             (подпись)                                    (фамилия, инициалы)

М.П.	
_________